CC Автор  Публічний домен, Вікіпедія. Елейн та Артур Шапіро / Wikimedia Commons 

Платона ліки від головного болю залучені:

певний листок, але з цим засобом хотіла привабливість; і якщо хтось вимовив принадність під час його застосування, засіб зробило це чудово; але без чарівності не було ніякої ефективності в листі.

Тепер ми називали б «чарівність» Платона плацебо. Плацебо існує тисячі років і є найбільш вивченим методом лікування в історії медицини. Щоразу, коли ваш лікар говорить вам, що препарат, який ви приймаєте, виявився дієвим, вони означають, що він був виявилося, що він працює краще, ніж плацебо. Кожен податковий або страховий долар, який спрямовується на лікування, яке “доведено” діє, виявляється дієвим, оскільки воно (як вважається) краще, ніж плацебо.

Незважаючи на їх важливість, лікарям заборонено використовувати плацебо для допомоги пацієнтам (принаймні офіційно), і ведуться суперечки щодо того, чи вони нам все ще потрібні в клінічних випробуваннях. Проте наука про плацебо розвинулась до такої міри, що наші погляди повинні - але не змінили - нашого упередження щодо плацебо на практиці та привілейоване становище контролю плацебо в клінічних випробуваннях.

У цій інформаційній екскурсії з історією плацебо я покажу, чого було досягнуто, та підкажу, куди можуть піти знання про плацебо найближчим часом.

Від приємних молитов до приємних процедур

Слово «плацебо», як воно використовується в медицині, було введено в перекладі Біблії на IV століття святого Єроніма на латинську мову. Вірш 9 Псалма 114 став: плацебо Domino in regione vivorum. «Плацебо» означає «я буду догоджати», а тоді був вірш: «Я догоджу Господу в країні живих».

Історики охоче зазначають, що його переклад не зовсім коректний. Єврейською транслітерацією є iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim, що означає: "Я буду ходити перед Господом по країні живих". Я думаю, що історики багато чого люблять не так багато: чому Господь хотів би гуляти з кимось, хто не подобався? Все-таки аргументи про те, які плацебо "Дійсно" продовжуються.

У той час і навіть сьогодні траурна родина влаштовувала бенкет для тих, хто був присутнім на похоронах. Через безкоштовне застілля далекі родичі та - це важливий момент - люди, які видавали себе родичами, відвідували похорони, співаючи “плацебо”, просто щоб отримати їжу. Ця оманлива практика призвела Чосер писати, “Підлабузники - це капелани Диявола, які завжди співають Плацебо”.

Чосер також назвав одного з персонажів "Казки купця" Плацебо. Головний герой казки - Януарі. Януарі була багатим старим лицарем, який бажав сексуального відпочинку з молодшою ​​жінкою на ім'я Мей. Щоб узаконити своє бажання, він розглядає можливість одружитися з нею. Перш ніж прийняти рішення, він консультується зі своїми двома друзями Плацебо та Юстинієм.

Плацебо прагне здобути прихильність лицаря і схвалює плани Януарі вийти заміж за Мей. Юстиній більш обережний, посилаючись на Сенеку та Катона, які проповідували чесноту та обережність у виборі дружини.

Вислухавши їх обох, Януарі каже Юстинію, що йому байдуже про Сенеку: він одружується на Мей. Тема обману виникає і тут, бо Януарі сліпий і не ловить Мей, що йому зраджує.

У 18 столітті термін «плацебо» перейшов у сферу медицини, коли він використовувався для опису лікаря. У своїй книзі 1763 року доктор Пірс описує візит до своєї подруги, дами, яка хворіла в ліжку. Він знаходить "Доктор. Плацебо », сидячи біля її ліжка.

Доктор Плацебо мав вражаюче довге кучеряве волосся, він був модним і ретельно готував ліки біля ліжка пацієнта. Коли доктор Пірс запитує свого друга, як справи, вона відповідає: "Чисто і добре, мій давній друг, доктор, просто лікував мене своїми добрими краплями". Пірс, схоже, натякає на те, що будь-який позитивний ефект, який мав доктор Плацебо, був обумовлений його чудовим прикроватним способом, а не фактичним вмістом крапель.

Зрештою, слово «плацебо» почало застосовуватися для опису лікування. Шотландський акушер Вільям Смеллі (у 1752 р.) - це перша людина, про яку я знаю використовує термін "плацебо" для опису медичного лікування. Він писав: "Буде зручно прописати якогось невинного Плацему, який вона може робити між перервами, щоб обманювати час і догоджати своїй уяві". («Placemus» - це інша форма слова «плацебо».)

Плацебо в клінічних випробуваннях

Плацебо вперше використовували в клінічних випробуваннях у 18 столітті, щоб розвінчати так звані лікування від шарлатанства. Що парадоксально, оскільки так звані «неквакачі» методи лікування включали кровопускання та годування пацієнтів неперетравленим матеріалом з кишечника східної кози. Вони вважалися настільки ефективними, що ніяких випробувань не було потрібно.

Найдавніший приклад, який я знаю про те, де застосовували контроль плацебо, - це випробування “тракторів Perkins”. Наприкінці 18 століття американський лікар на ім'я Еліша Перкінс розробив дві металеві палички, за його твердженнями, проводив, як він називав, патогенну "електричну" рідину від тіла.

Він отримав перший медичний патент, виданий згідно з Конституцією США на його пристрій в 1796 році. Трактори були дуже популярними і навіть Кажуть, Джордж Вашингтон купив набір.

Вони досягли Британії в 1799 році і стали популярними в Баті, який через це вже був центром зцілення природні мінеральні води та супутні спа-центри, які використовувались ще з римських часів. Однак доктор Джон Хейгарт вважав, що трактори є двоярусними, і запропонував перевірити їх вплив у випробуванні. Для цього Хейгарт виготовив дерев'яні трактори, які були пофарбовані, щоб виглядати ідентично металевим тракторам Перкінса. Але оскільки вони були зроблені з дерева, вони не могли проводити електрику.

У серії із десяти пацієнтів (п’ять лікувались справжніми, а п’ять - підробленими), трактори “плацебо” працювали так само, як і справжні. Хейгарт дійшов висновку, що трактори не працюють. Цікаво, що судовий процес не показав, що трактори не приносили користі людям, а лише те, що вони не виробляли своєї вигоди за допомогою електрики. Сам Хейгарт зізнався, що підроблені трактори працювали дуже добре. Він приписував це вірі.

Інші ранні приклади контролю плацебо тестували ефекти таблеток гомеопатії порівняно з таблетками для хліба. Одне з цих ранніх випробувань показало, що робити нічого не було краще, ніж обидва гомеопатія та алопатична (стандартна) медицина.

До середини 20 століття плацебо-контрольовані дослідження були досить поширеними, щоб Генрі Ноулз Бічер представив один із ранніх прикладів "систематичного огляду", який оцінював, наскільки потужним було плацебо. Бічер служив в армії США під час Другої світової війни. Працюючи на передовій на півдні Італії, запаси морфію закінчувались, і, як повідомляється, Бічер побачив щось, що його здивувало. Перед операцією медсестра вколола пораненому солдату замість морфію морську воду. Солдат вважав, що це справжній морфій, і, схоже, не відчував болю.

Після війни Бічер оглянув 15 плацебо-контрольованих випробувань лікування болю та ряду інших недуг. У дослідженнях взяли участь 1,082 учасники і виявили, що загалом 35% симптомів пацієнтів полегшували лише плацебо. У 1955 році він опублікував своє дослідження у своїй знаменитій статті Потужний плацебо.

У 1990s, дослідники піддавали сумніву оцінки Бічера, заснований на тому, що люди, яким стало краще після прийому плацебо, могли б одужати, навіть якби не приймали плацебо. У філософії говоріть, можливо помилковий висновок про те, що плацебо спричинило лікування, називається супутник ergo - - (після, отже, через) помилковість.

Щоб перевірити, чи дійсно плацебо покращує людей, ми маємо порівняти людей, які приймають плацебо, з людьми, які взагалі не лікуються. Данські дослідники медицини Асбьорн Хобярцссон та Пітер Готше зробили саме це. Вони розглянули трирукі випробування, які включали активне лікування, контроль плацебо та неліковані групи. Потім вони перевірили, чи плацебо краще, ніж нічого не робити. Вони виявили крихітний ефект плацебо, який, на їх думку, міг бути артефактом упередженості. Вони дійшли висновку, що "є мало доказів того, що плацебо, як правило, мають потужний клінічний ефект", і опублікували свої результати у статті Плацебо безсилий?, що прямо контрастувало із заголовком статті Бічера.

Однак Хобярцссон і Готше виправили помилку Бічера, лише представивши одну зі своїх. Вони включали все, що було позначено як плацебо, у дослідженні для будь-якого стану. Таке порівняння яблук та апельсинів не є правомірним. Якби ми розглянули вплив будь-якого лікування на будь-який стан і виявили незначний середній ефект, ми не могли б дійти висновку, що лікування не було ефективним. Я викрив цю помилку в систематичному огляді, і зараз загальновизнано, що як деякі методи лікування ефективні для деяких речей, але не для всіх, деякі плацебо ефективні для деяких речей, особливо для болю.

Хірургія плацебо

Останнім часом застосовуються плацебо-контрольовані випробування хірургії. У, мабуть, найвідомішому з них американський хірург Брюс Мозлі виявив 180 пацієнтів, у яких були такі сильні болі в коліні, що навіть найкращі препарати не спрацювали. Він дав половина з них справжня артроскопія, а інша половина плацебо.

Пацієнтам групи плацебо-артроскопії вводили анестетики та робили невеликий розріз на колінах, але артроскопу не було, відновлення пошкодженого хряща та очищення від пухких уламків кістки не було.

Щоб пацієнти не знали, до якої групи вони належали, лікарі та медсестри обговорили справжню процедуру, навіть якщо вони проводили процедуру плацебо.

Підроблена хірургія працювала так само, як і «справжня» хірургія. Огляд понад 50 досліджень плацебо-контрольованої хірургії показав, що плацебо-операція була такою ж ефективною, як і реальна операція у більш ніж половині досліджень.

Плацебо хірургія коліна працює так само, як справжня річ. Самріт На Лампоун / Шуттерсток

Чесне плацебо

Плацебо може працювати, навіть якщо пацієнт не вважає, що це «справжнє» лікування.

У першому з досліджень відкритих плацебо (плацебо, які пацієнти знають як плацебо), я знаю, двох лікарів Балтимору на імена Лі Парк та Уно Кові дав відкрите плацебо 15 невротичним пацієнтам. Вони представили пацієнтам таблетки плацебо і сказали: "Багатьом людям із вашим захворюванням допомогли так звані цукрові таблетки, і ми вважаємо, що так звана цукрова таблетка може допомогти і вам".

Пацієнти приймали плацебо, і багатьом з них стало краще після прийому плацебо - хоча вони знали, що це плацебо. Однак пацієнти були невротичними та трохи параноїчними, тому не вірили лікарям. Після того, як плацебо покращило їх стан, вони думали, що лікарі збрехали і насправді дали їм справжній препарат.

Останнім часом, кілька якісних досліджень підтверджують, що відкриті плацебо можуть працювати. Ці „чесні” плацебо можуть працювати, оскільки пацієнти мають умовну реакцію на зустріч зі своїм лікарем. Подібно до того, як організм арахнофоба може негативно реагувати на павука, навіть якщо він знає, що він не отруйний, хтось може позитивно реагувати на лікування від лікаря, навіть якщо знає, що лікар дає їм цукрові таблетки.

Історія вивчення роботи плацебо

Раннє дослідження, яке вивчає внутрішню фармакологію механізмів плацебо, - це Джон Левін та Ньютон Гордон, 1978 дослідження 51 пацієнта які впливали на вилучені моляри. Всі 51 пацієнт отримав знеболювальний засіб під назвою мепівакаїн для хірургічної процедури. Потім, через три та чотири години після операції, пацієнтам вводили або морфін, або плацебо, або налоксон. Пацієнти не знали, яку саме вони отримали.

Налоксон - опіоїдний антагоніст, що означає, що він зупиняє дії таких препаратів, як морфін та ендорфіни. Він буквально блокує клітинні рецептори, тому зупиняє приєднання морфіну (або ендорфінів) до цих рецепторів. Він використовується для лікування передозування морфіну.

Дослідники виявили, що налоксон блокує знеболюючий ефект плацебо. Це показує, що плацебо спричиняє вивільнення знеболюючих ендорфінів. З тих пір багато експериментів підтвердили ці результати. Це показали сотні інших лікування плацебо впливає на мозок і тіло кількома способами.

Основними механізмами, за допомогою яких плацебо діє, є тривалість та кондиціонування.

У всебічному дослідженні, опублікованому в 1999 р. Щодо механізмів кондиціонування та тривалості, Мартіна Аманціо та Фабріціо Бенедетті розділив 229 учасників на 12 груп. Групи отримували різноманітні ліки, були кондиціоновані різними способами та отримували різні повідомлення (для того, щоб викликати високу чи низьку тривалість). Дослідження показало, що ефекти плацебо були спричинені як тривалістю, так і кондицією.

Незважаючи на прогрес, деякі дослідники стверджують - і я погоджуюсь - що в тому, як працює плацебо, є щось загадкове. В особистому спілкуванні Ден Моерман, медичний антрополог та етноботанік, пояснив це краще, ніж я можу:

З усіх людей, що займаються МРТ, ми знаємо, що досить легко побачити, що відбувається всередині мигдалини, або що б там не було, але що рухало мигдалину, для цього потрібно трохи попрацювати.

Історія етики плацебо

У клінічній практиці прийнято вважати, що плацебо не є етичними, оскільки вимагає обману. Ця думка ще не повністю врахувала докази того, що нам не потрібен обман для роботи плацебо.

Історія етики контролю плацебо є більш складною. Тепер, коли у нас є багато ефективних методів лікування, ми можемо порівняти нові методи лікування із перевіреними методами лікування. Чому пацієнт погоджується взяти участь у дослідженні, порівнюючи нове лікування з плацебо, коли він може взяти участь у випробуванні нового лікування порівняно з перевіреним?

Лікарі, які беруть участь у таких випробуваннях, можуть порушувати свій етичний обов'язок допомагати та уникати шкоди. Світова медична асоціація спочатку заборонено плацебо-контрольовані випробування, де була перевірена терапія. Проте в 2010 році вони змінили цю позицію і сказали, що нам іноді потрібні плацебо-контрольовані дослідження, навіть якщо існує перевірена терапія. Вони стверджували, що для цього є «наукові» причини.

Ці так звані наукові причини були представлені з використанням незрозумілі (для більшості людей) такі поняття, як "чутливість аналізу" та "абсолютний розмір ефекту". На простому англійській мові вони зводяться до двох (помилкових) тверджень:

1. Кажуть, що ми можемо довіряти лише контролю плацебо. Це було правдою в минулому. Історично такі методи лікування, як кровопускання та кокаїн, використовувались для лікування ряду захворювань, але часто були шкідливими. Скажімо, ми провели випробування, порівнюючи кровопускання з кокаїном з приводу тривоги, і виявилося, що кровопускання було кращим за кокаїн. Ми не могли зробити висновок, що кровопускання було ефективним: це могло бути гірше, ніж плацебо або нічого не робити. У цих історичних випадках було б краще порівняти ці методи лікування з плацебо. Але зараз у нас є ефективні методи лікування, які можна використовувати як еталони. Отже, якщо для лікування тривожності з’явився новий препарат, ми могли б порівняти його з перевіреним ефективним лікуванням. Якби нове лікування виявилося принаймні таким же хорошим, як і старе, ми могли б сказати, що воно ефективне.

2. Вони кажуть, що лише контролі плацебо забезпечують постійну базову лінію. Це базується на помилковому погляді, що лікування плацебо є «інертним» і, отже, має постійні незмінні ефекти. Це теж помилково. У систематичному огляді таблеток плацебо у випробуваннях на виразку, відповідь плацебо коливався від 0% (не маючи жодного ефекту) до 100% (повне лікування).

Оскільки аргументи, що підтверджують плацебо-контрольовані дослідження, ставляться під сумнів, зараз існує рух, який закликає Світову медичну асоціацію зробити це ще один розворот, поверніться у вихідне положення.

Куди плацебо?

Протягом століть слово «плацебо» було тісно пов’язане з обманом та подобанням людей. Недавні дослідження відкритих плацебо показують, що вони не повинні бути оманливими для роботи. Навпаки, дослідження плацебо показують, що вони не є інертними або незмінними, і основа для поточної позиції Світової медичної асоціації була підірвана. Недавня історія плацебо, схоже, відкриває шлях до більшої кількості методів лікування плацебо в клінічній практиці і менше в клінічних випробуваннях.

Про авторів

Джеремі Хауік, директор Оксфордської програми співпереживання, Оксфордський університет

Я вдячний бібліотеці Джеймса Лінда, написанню Теда Каптчука, Джеффрі Аронсона та наставництву Дена Моермана.

Ця стаття перевидана з Бесіда за ліцензією Creative Commons. Читати оригінал статті.