Оскільки центр уваги переходить від республіканської до демократичної конвенції, плани Хіларі Клінтон щодо реформи охорони здоров’я, включаючи запропонований новий „публічний варіант” медичного страхування для деяких американців, можуть привернути більшу увагу виборців.

Цей варіант запропонує державний план медичного страхування, який буде в прямій конкуренції з іншими варіантами, пропонованими приватними страховими компаніями. Він буде надаватися через федеральні та державні біржі медичного страхування, що діють відповідно до Закону про доступну медичну допомогу. Громадський варіант може бути структурований подібно до програми Medicare, що фінансується федеральною програмою медичного страхування для людей похилого віку та осіб з певними вадами.

Як експерти з політики охорони здоров'я, які вивчали та аналізували страхове покриття більше 20 років, ми більш детально пояснимо публічний варіант.

Публічний варіант, який спочатку розглядався в дебатах ACA

Біржі медичного страхування в рамках ACA забезпечують конкурентний ринок, на якому особи та сім'ї, які мають доходи вище рівня бідності, але не мають доступу до страховки, яку фінансує роботодавець, можуть придбати приватну страховку у компаній. обмінів також надавати субсидії премій для домогосподарств, які заробляють від одного до чотирьох разів вище федерального рівня бідності, якщо вони не мають права на отримання медичної допомоги. Федеральний рівень бідності залежить від розміру сім'ї. Для фізичної особи цей діапазон становить від 11,880 47,520 до XNUMX XNUMX доларів США.

Як частина ACA, 31 штат розширив Medicaid на дорослих з річними доходами нижче 138 відсотків федерального рівня бідності (менше 16,400 19 доларів для окремої особи). Мешканці, які опускаються нижче рівня бідності в XNUMX штатах, які не розширили Medicaid, не мають права на субсидії.

У дебати напередодні прийняття ACA у 2010 році, Конгрес вирішив, чи дозволити лише приватним страховикам пропонувати покриття, чи також включити «публічний опціон» у кожну біржу. Зрештою, публічний варіант не був включений до ACA. Побоювання включали вплив публічного вибору на конкуренцію з приватними страховиками. Крім того, деякі стурбовані тим, що державний вибір забезпечить неадекватні виплати лікарям та лікарням.

Ще деякі стурбовані тим, що публічний варіант прискорить перехід до системи єдиного платника. Система єдиного платника-це система, в якій уряд або квазіурядова установа організовує фінансування охорони здоров’я для всіх відповідних осіб. Пропозиція Берні Сандерса «Медична допомога для всіх» - останній приклад.

Публічний варіант сприятиме першочерговій меті ACA шляхом розширення медичного страхування до якомога більшої кількості американців, пропонуючи додатковий варіант покриття, який наразі не доступний. Але з огляду на історичну протидію Конгресу громадському вибору та ACA, найімовірніший шлях для державного медичного страхування буде через держави.

Розширення можливостей медичного страхування для більшої кількості американців

Гіларі Клінтон нещодавно підтримала дві форми публічного варіанту. По -перше, вона запропонувала додати варіант державного страхування до кожної біржі, подібно до оригінальної пропозиції в ACA.

По-друге, вона запропонувала дозволити особам у віці 55-64 років "купити в" до Medicare, тобто у них може бути можливість отримати медичну страховку таким чином. Це також враховувалося, але не включалося, коли Конгрес розробляв ACA. Деталі цих пропозицій, найголовніше - рівень державних субсидій, які люди отримуватимуть, і те, як постачальники будуть платити за свої послуги, не уточнюються.

Успіх бірж базується на підтримці достатньої конкуренції між страховиками щодо премій, мереж провайдерів та інших характеристик плану. Тому першочерговим обґрунтуванням публічного вибору є забезпечення «захисного механізму» на ринках, де мало страховиків пропонують плани на біржі. Тобто, якщо ціни в певних сферах високі через відсутність конкуренції між страховиками, люди могли б замість цього звернутися до відкритого варіанту.

Щоб отримати реєстрацію, приватні плани, ймовірно, повинні пропонувати премії, розподіл витрат, мережі провайдерів та рівні послуг принаймні настільки ж бажаними, як ті, що пропонуються відкритим варіантом. Розподіл витрат -це сума, яку людина сплачує за певні послуги, не покриті страхуванням, наприклад франшизи та співіплати.

Інші положення ACA були покликані пом'якшити деякі наслідки неадекватної конкуренції на премії. Держави повинні затвердити премії, які обмінні плани беруть з членів. Також положення АСА щодо коефіцієнти медичних втрат вимагають від планів витрачати щонайменше 80-85 відсотків свого преміального доходу на медичне обслуговування.

Однак ACA безпосередньо не розглядає інші потенційні негативні наслідки обмеженої ринкової конкуренції, такі як погане обслуговування споживачів або неадекватні мережі постачальників. Було скарги про обох. Додавання конкуренції з публічних опцій до ринків, де їх мало або взагалі немає з приватних джерел, може призвести до бажаних ефектів.

На додаток до зміни динаміки в областях з малою конкуренцією між страховиками на біржах, менш визнана сфера, в якій публічний опціон може бути вигідним, - це ринки з невелика конкуренція провайдерів, наприклад, з однією або двома домінуючими системами охорони здоров’я. Приватні страховики можуть не мати змоги домовлятися про вигідні умови з лікарями та лікарнями на таких ринках, що призводить до високих премій, навіть якщо страховий ринок є конкурентоспроможним.

Але програми державного страхування, як правило, платять постачальникам на основі адміністративно визначених графік оплати. Поки цей графік платежів є достатньо великим, щоб забезпечити високу участь провайдерів, як і у випадку з Medicare, публічний варіант може забезпечити засіб контролю за цінами на ринках, де в іншому випадку провайдери мали б велику вагу впливу на переговори.

Оскільки страховики виходять з деяких ринків, публічний варіант може бути важливим

Оскільки зараз у нас є багаторічний досвід роботи на біржах, ми можемо оцінити потенційну цінність публічного варіанту дещо конкретніше, ніж тоді, коли розроблявся та обговорювався ACA.

У 2016, 12.7 мільйонів американців були зараховані до приватних страхових планів через біржі ACA. Два відсотки з них жили в округах, в яких лише один приватний страховик пропонував плани на біржі, а ще 13 відсотків проживали в округах, в яких були доступні лише два страховики.

Враховуючи такі події, як нещодавні заява United Healthcare про намір вийти з деяких або всіх державних бірж, на яких вони функціонували, частка населення, охопленого біржами, що стикаються з вибором планів лише однієї або двох страховиків, може зрости до 11 і 18 відсотківвідповідно у 2017 році.

Враховуючи те, що ми зараз знаємо про участь страховика, можлива більш обмежена версія публічного опціону, коли публічний опціон використовується як запасний варіант лише в тих областях, де приватна конкуренція вважається неадекватною або витрати надзвичайно високі.

Цей досвід контрастує з програмою допомоги лікарським засобам Medicare Part D, в якій a велика кількість приватних планів пропонуються багатьма конкуруючими страховиками, починаючи від 19 в 29 плани у всіх регіонах країни.

Який цінник?

Оскільки подробиці пропозицій Хілларі Клінтон щодо публічного вибору та закупівлі Medicare не були оприлюднені, точні оцінки вартості федерального бюджету та рівня поглинання громадськістю зробити неможливо.

Однак ми можемо зробити деякі попередні висновки, якщо припустимо, що політично прийнятна пропозиція намагатиметься створити відносно рівні умови. Це було б те, що ні рішуче не сприяє, ні зневажає державний варіант щодо приватних планів.

За пропозицією рівних умов, преміальна субсидія, яку отримує будь-яке домогосподарство, не залежить від того, обрали вони державний варіант або приватний план. Отже, первинні витрати федерального бюджету будуть подібними до витрат за системою, у якій працюють лише приватні страховики. За прогнозами, на 2016 рік федеральний уряд витратить на субсидії 300 мільярдів доларів медичне страхування.

Однак вторинні наслідки можуть виникнути, якщо публічний вибір впливає на премії або зарахування. Настільки, наскільки публічний варіант посилює конкуренцію в районах, де є лише один або два приватних страховика, очікується зменшення премій в середньому. Це також зменшило б субсидію федеральних премій на одержувача, яка ґрунтується на другому найдорожчому плані "срібла" на біржі. Зі зменшенням премій або збільшенням вибору за наявності загальнодоступного варіанту загальне зарахування на обмін може також збільшитися, оскільки деякі домогосподарства, які раніше не вибрали покриття, приєднуються до плану.

Хоча це, безсумнівно, призведе до федеральних витрат, але це також покращить досягнення Основна мета ACA збільшення покриття.

Навіщо додавати бай-ін Medicare?

A Бай-ін Medicare, де 55-64-річні люди можуть обрати Medicare, може здатися непотрібним у зв’язку з тим, що до бірж додається відкритий варіант. Публічний варіант навіть може бути структурований здебільшого за лінією програми Medicare, фактично перетворюючи його на бай-ін Medicare, доступний для будь-якого віку.

Однак публічний варіант не обов'язково повинен бути структурований подібно до Medicare. Наприклад, у ньому можуть бути вузькі мережі провайдерів, подібні до багатьох дешевих приватних планів, пропонованих на біржах. Якщо він не структурований, як Medicare, з великою кількістю варіантів, бай-ін Medicare може звернутися до дорослих людей із встановленими стосунками з доглядом.

Крім того, страхування вікової групи від 55 до 64 років дорожче, ніж молодих клієнтів біржі. Якби державна субсидія на бай-ін Medicare була встановлена ​​на тому ж рівні, що і субсидія премії за плани, придбані на біржі, це означало б, що літні люди, які обирають бай-ін Medicare, зіткнуться з вищими преміями зі своєї кишені, ніж вони заплатили б за план обміну. Таким чином, бай-ін Medicare може бути не привабливим для багатьох потенційних учасників, якщо субсидії премій не перевищуватимуть тих, що пропонуються на біржах. Більші субсидії, звичайно, збільшать вартість уряду.

Чи дійсно можна прийняти публічний варіант?

Хоча публічний варіант може мати фінансові вигоди для споживачів, які шукають покриття, перспектива затвердження Конгресу не представляється сприятливою, навіть якщо Хіларі Клінтон буде обрана цієї осені. Якщо демократи не повернуть собі комфортну більшість як у Сенаті, так і в Палаті представників, вони навряд чи отримають достатню кількість голосів для відкритого вибору на страхових біржах або для виплати за програму Medicare для дорослих від 55 до 64 років.

Більш вірогідною можливістю буде для окремих штатів, таких як Каліфорнія чи Вермонт, запропонувати власний публічний варіант та отримати дозвіл федеральної влади на його реалізацію у своєму державному обміні. Таким чином, найкраща перспектива публічного вибору може полягати в пропозиціях держави до сприйнятливої ​​виконавчої влади для перевірки цього підходу.

Про авторів

Річард Хірт, професор кафедри управління охороною здоров'я та державної політики, Мічиганський університет

Джон З. Аянян, директор Інституту політики охорони здоров'я та інновацій, Мічиганський університет

Ця стаття була спочатку опублікована на Бесіда. Читати оригінал статті.

Суміжні книги

at InnerSelf Market і Amazon