Де найменше лікування раку?

Де найменші витрати на лікування?

Михайло Ретський прокинувся від операції до поганих новин. Пухлина в його товстій кишці поширилася на чотири його лімфатичні вузли і проникла в стінку кишечника. Коли Ретський показав протокол патології Вільяму Грушеському, його лікувальному онкологу, лікар вигукнув: "Боже мій."

"У Майкла був підступний рак", - згадує Грушеський.

Ретському не потрібно було, щоб хтось сказав йому свій прогноз. Незважаючи на те, що він пройшов підготовку до фізика, він перейшов кар'єру на дослідження раку на початку 1980 і витратив більше десяти років на моделювання росту пухлин раку молочної залози. Під час лікування він приєднався до співробітників однієї з найпрестижніших лабораторій дослідження раку в країні.

Хіміотерапія: стандартна та жорстока

За відсутності хіміотерапії ймовірність рецидиву становила 80 відсотків. Навіть при терапії була ймовірність 50, що рак повернеться. Стандартне лікування було жорстоким. Шість місяців найвищої дози хіміотерапії його організм міг витримати і після цього нічого, крім надії.

Отримайте останні по електронній пошті

Як і багато хворих на рак, Ретському не дуже подобалися шанси. Однак, на відміну від більшості хворих на рак, він мав знання розпитувати їх. Його власне дослідження викликало сумніви, що стандартна хіміотерапія, яку застосовували у світі для лікування товстої кишки та деяких раків молочної залози, завжди була найкращим підходом. У співпраці з Грушеським вони розробили недороге хіміотерапію з низьким впливом після операції, яка протягом тривалішого періоду часу капала менші дози препарату в його організм.

Сімнадцять років потому і без онкологічних захворювань, Ретскі не може бути повністю впевнений, що лікування вилікувало його, але він вважає, що це, мабуть, було. Численні лабораторні, тваринні та невеликі дослідження на людях свідчать, що постійні хіміотерапії з низькою дозою є перспективними при зменшенні пухлин та запобіганні рецидиву раку. Але наступний крок - тестування того, що робив Ретський у масштабному клінічному випробуванні, - це довгий висновок з огляду на те, як сьогодні розробляються методи лікування раку.

Візьміть Мішель Холмс, доцента медицини Гарвардської медичної школи. Вона роками намагається зібрати гроші для випробувань впливу аспірину на рак молочної залози. Дослідження на тваринах, експерименти in vitro та аналіз результатів пацієнтів свідчать про те, що аспірин може допомогти стримувати поширення раку молочної залози. Однак навіть її колеги з науково-дорадчих рад виглядають незацікавленими, каже вона.

"Чомусь препарат, який можна було б запатентувати, отримав би рандомізоване дослідження, але аспірин, який володіє дивовижними властивостями, залишається невивченим, оскільки це центри 99 на CVS", - каже Холмс.

Нові наркотичні препарати проти раку коштують мільярди на розвиток

Все більше Big Pharma робить ставку на нові ліки від раку, що коштують мільярди, і їх можна продати за тисячу доларів за дозу. Згідно з даними 2010, кожен з найвищих препаратів проти раку 10 перевищив понад $ 1 мільярдів продажів, повідомляє Кемпбелл Альянс, консалтингова компанія з охорони здоров'я. Десятиліттям раніше лише двоє. Залишилися недорогі альтернативи - терапії на зразок препарату Ретського або існуючі безрецептурні препарати, включаючи генеричні препарати, які виявили певні достоїнства, але не мають достатнього потенційного прибутку для лікарських компаній, щоб інвестувати їх у дослідження.

Нові препарати в деяких випадках демонструють драматичні результати для пацієнтів. І все ж рак залишається другою за поширеністю причиною смерті в США після серцевих захворювань, що вбиває близько людей 580,000 на рік. У всьому світі 60 відсотків усіх випадків смерті від раку припадає на країни, що розвиваються, де експерти стверджують, що частота захворювання швидко зростає, як і відчайдушна потреба у доступній допомозі. Це додало нагальності активним дискусіям щодо того, чи потрібно переосмислювати зусилля по боротьбі з раком - і куди взяти дефіцитні долари на дослідження.

Ми виграємо війну проти раку?

"Якщо ми виграємо війну з раком, ми не виграємо так швидко", - каже Вікас Сухатме, декан факультету Гарвардського університету за академічними програмами медичного центру "Бет Ізраїль Діаконесс" у Бостоні та професор медицини Гарвардського медичного училища Віктор Дж.

Сухатме та його дружина Відула, епідеміолог, серед тих, хто намагається щось зробити. Вони очолили нову некомерційну організацію, Глобальні ліки, пропагувати альтернативні методи лікування, які навряд чи привернуть комерційний інтерес з боку лікарських компаній.

Global Cures називає ці відмовлені терапії " фінансові сироти"Щоб допомогти пацієнтам та їхнім лікарям, некомерційна організація готує доповіді, які пояснюють науку, яка стоїть за перспективними сирітськими терапіями - тими, які виявили заслуги в дослідженнях на тваринах та обмежених людських даних. А Global Cures також поставила перед собою більш складну мету - знайти гроші на клінічні випробування.

В одному прикладі Ретскі та його група співробітників досліджують, чи може недорога доза загального знеболюючого препарату перед операцією на рак молочної залози зменшити летальні рецидиви захворювання. Якщо результатів проведено невелике ретроспективне дослідження пацієнтів з мастектомією 327 в Європі, протизапальний препарат кеторолак міг би врятувати тисячі життів на рік лише у США, підрахував Сухатме.

Дані, які стоять за лікуванням, є лише навіюючими, проте потрібно більше тестування. Рецький та його колеги не змогли зібрати мільйони доларів, для проведення масштабного судового розгляду потрібно було б реально визначитися, частково тому, що жодна лікарська компанія не має стимулу фінансувати таке дослідження, кажуть вони.

Без підтвердження масштабних випробувань на людях лікарі неохоче схвалюють використання пацієнтами сиротичних терапій, навіть у випадках, коли ще мало чого запропонувати. Це складна розмова, коли пацієнт пропонує лікарю альтернативний препарат, який, незважаючи на можливість виписувати ліки, не хоче ризикувати погіршити ситуацію. "Це межує з перетином межі між хорошою доказовою медициною та просто спробою подолати відчайдушні надії відчайдушних пацієнтів", - каже Аллен Ліхтер, головний виконавчий директор Американського товариства клінічної онкології. Тим не менш, Ліхтер визнає, що є фінансові сироти, які не отримують того, на що вони заслуговують.

Фінансова проблема-сирота вказує на більш глибоке питання щодо розвитку препаратів проти раку. Фармацевтичні компанії приносять прибуток, і не можна очікувати, що вони охоплять багато важливих напрямків досліджень, які залишаються невивченими, за словами Ларрі Нортон, заступника головного лікаря з програм раку молочної залози в Нью-Йоркському меморіальному центрі раку Кеттерінга. система.

"Найбільший виклик, який ми маємо сьогодні, - це не обов'язково наука, - каже Нортон, - це створення бізнес-моделі, яка має сенс".

Сумнівне дослідження

Михайло Ретський, який пережив рак, входить до групи дослідників, які досліджували недорогий болезаспокійливий засіб, який може запобігти рецидиву раку молочної залози, але не має комерційного потенціалу для отримання великого клінічного дослідження. (Метью Хелі для ProPublica)

У 1993, приблизно за рік до того, як Ретський отримав діагноз раку товстої кишки, він відвідав конференцію з раку молочної залози в Європі. Італійський вчений на ім'я Романо Демічелі представив дані багаторічного дослідження пацієнтів з раком молочної залози. Демічелі також був фізиком, але перейшов на дослідження в онкології після того, як його дружина померла від лімфоми Ходжкіна в 1976. Як і Ретський, Демічелі сумнівався в домінуючому погляді на те, як ростуть ракові пухлини.

У дослідницькому дослідженні 1960, Анна Лейрд у Національній лабораторії Аргонна опубліковані дослідження показуючи, що зростання пухлини було передбачуваним. Вони почали швидко, рости майже експоненціальною швидкістю, а потім сповільнилися, написала вона. Більше ніж наукові праці 500 цитують Лаїрда. Частково на основі цих досліджень була розроблена хіміотерапія для агресивного нападу на пухлини на ранній стадії високого росту, коли вони, ймовірно, були б найбільш вразливими.

Дослідження Ретського щодо цих даних переконали його, що в ріст пухлини немає нічого лінійного. Натомість він виявив, що вони розвивалися нерегулярно, а іноді і переживали періоди спокою перед тим, як пробудитись. Презентація Демічелі запропонувала ще одне розуміння прогресування пухлин.

Дані з Istituto Nazionale dei Tumori в Мілані, де Демічелі - старший науковий співробітник, показав дві чіткі картини рецидивів у зразку італійських жінок 1,173, які перенесли операцію на рак молочної залози, але не потребували додаткового лікування. Одне групування рецидивів відбулося протягом 18 місяців після операції, а друге менше - близько 60 місяців.

На цій же конференції Ретський побачив виступ Майкла Баума, професора хірургії в університетському коледжі Лондона, який згодом став президентом Британської онкологічної асоціації. Баум, переглядаючи британські бази даних, дійшов аналогічного висновку: Існували дві чіткі хвилі рецидиву раку молочної залози після хірургічного втручання.

Протягом наступних декількох років чоловіки зустрілися і почали роздумувати навколо очевидних питань: Що було причиною тієї першої хвилі рецидивів? І що це означало для лікування раку?

Третє запитання висловилося невисловленим за розмовою: Хто заплатить, щоб дізнатися?

Покажи мені гроші

Створення нового інноваційного препарату - включаючи все від раннього дослідження до випробувань на пізній стадії - коштує в середньому $ 1.3 мільярдів, згідно з даними Центру дослідження наркотиків Tufts. Адміністрація з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами вжила заходів для прискорення процесу схвалення препаратів проти раку. Тим не менш, розробка наркотиків у США, навіть коли вона частково фінансується доларами платників податків та заохочується федеральними бюрократіями, не спрямована на недорогі альтернативні методи лікування.

Основна частина фінансування уряд США присвячує дослідженню таких захворювань, як рак, на фундаментальну науку і здійснюється через Національний інститут здоров'я (NIH). Це дослідження, яке може бути зроблено не для інвестицій платників податків. Федеральні долари допомогли досягти таких наукових проривів, як проект геному людини.

NIH, зокрема, завдяки Національному інституту раку, вносить близько 15 відсотків усіх клінічних випробувань, пов’язаних з раком, але кількість, яку він дає, знижується. У 2012 на клінічні випробування NCI витратив близько $ 754 мільйонів, або майже $ 100 мільйонів менше, ніж у 2008. Щоб залучити гроші, NCI рідко фінансує цілий судовий процес самостійно. Натомість агентство співпрацює з фармацевтичними компаніями або академічними установами, і випробування, які NCI підтримує, зазвичай стосуються нових лікарських засобів, а не для заміни існуючих. З досліджень 1,785 на даний момент агентство підтримує, лише 134 проводиться для більш великих і дорогих випробувань на людях пізньої стадії, відомих як фаза III.

NIH визнає, що розробка комерційних наркотиків має свої обмеження. Наприклад, нова програма NIH спрямована на те, що дослідники називають "Долиною смерті". Ця сфера охоплює дослідження, що стоять перед ключовими дослідженнями на людях, де лікування часто відпадає через брак фінансування чи уваги. Один пілотний проект NIH заохочує лікарські компанії дозволити дослідникам вивчати сполуки, які є патентом, але вони більше не досліджуються. У 2013, NIH надав мільйон 12.7 мільйонів доларів на дев'ять проектів. Намагання не зосереджуються на недорогих альтернативах, які можуть бути доступні швидко, вважає Джон МакКью, виконуючий обов'язки наукового директора з доклінічних інновацій Національного центру сприяння трансляційним наукам NIH.

Холмс, професор Гарвардського університету, каже, що гроші встановлюють порядок денний для розвитку ліків проти раку. «Те, що є науковим та сексуальним, визначається тим, що можна монетизувати, - каже вона, - і це стає нормою».

Аспірин може покращити виживання та зменшити повторність деяких видів раку

У вересні 2013 Британська служба охорони здоров'я запустила: рандомізоване дослідження аспірину, що Холмс намагається зробити у Сполучених Штатах. Випробування, яке проходитиме через 2025 та охоплює тисячі пацієнтів, розглядає, чи може аспірин, прийнятий після стандартних лікувальних методів, покращити виживаність та зменшити рецидиви раку молочної залози, колоректальної залози, передміхурової залози та шлунково-стравоходу.

Короткий виклад судового розгляду пояснює, що стурбованість токсичністю, особливо ризиком кровотечі, є однією з причин, за якими аспірин не вивчався для первинної профілактики раку. Однак для пацієнтів, які вже проходили лікування, потенційна користь від подальшої терапії може перевищувати ризики. Якщо показано, що аспірин працює, "він може бути реалізований як у багатих ресурсами, так і в бідних на ресурси ресурсів, і він матиме величезний вплив, покращуючи результати раку в усьому світі", - йдеться в резюме.

Альтернативні недорогі альтернативи, такі як аспірин, повинні боротися за розгляд у науковому співтоваристві, яке виробляє ефективні препарати проти раку, які можуть призначити $ 100,000 або більше за курс лікування. Зростаючі ціни на ці ліки хвилюють багатьох, хто бере участь у боротьбі з раком. Деякі з нових препаратів з часом будуть використовуватися у поєднанні - це крок, який може підштовхнути витрати на лікування до сотень тисяч, каже Ліхтер.

"Є момент, коли рівняння розпадається, і ви більше не можете підтримувати весь процес лікування", - каже він. "Нам потрібно створити середовище, де ми можемо мати нові препарати за ціною, яка дозволяє нам вживати ці препарати і все ж дозволяє цим компаніям, які інвестували в них, отримувати прибуток. Але як ми звідси потрапимо туди, не зрозуміло. "

Компанії з наркотиків: досягнуто "значного прогресу в боротьбі з раком"

Фармацевтичні дослідження та виробники Америки, найбільша торгова група, що представляє провідні світові лікарські компанії, відмовились коментувати фінансових сиріт. Прес-секретар групи надав: біла книга це робить випадок, що був досягнутий «значний прогрес у боротьбі з раком». Вплив нових лікарських засобів потребує років, щоб повністю реалізуватись, і терапія, що розробляється за одноразовими показаннями, в кінцевому підсумку може бути корисною для інших видів раку, йдеться в документі.

"Важливо пам’ятати, що інноваційні ліки - це те, що забезпечує наступне покоління генеричних лікарських засобів", - сказала прес-секретар лікарської компанії Pfizer Саллі Бітті, повідомляючи в електронному повідомленні компанії.

Сьогодні головна увага в розробці лікарських засобів проти раку приділяється "цільовим методам терапії", які є як інноваційними, так і прибутковими. Ці препарати блокують ріст і поширення раку, втручаючись у специфічні молекули, що беруть участь у рості пухлини. Моделювання цих цільових методів терапії передбачає дорогі молекулярні та генетичні експерименти, але після патентування інвестиції можуть призвести до величезних прибутків лікарських компаній.

Швейцарська транснаціональна компанія Novartis створила один з перших цільових препаратів. Gleevec лікує мієлоїдний лейкоз і перетворив термінальне захворювання у хронічне для багатьох пацієнтів. У 2012 Novartis отримав глобальні продажі від Gleevec в $ 4.7 млрд. Минулого року FDA схвалила його використання для іншого виду лейкозу, який вражає дітей. Novartis відмовився із проханням прокоментувати питання про фінансових сиріт.

Підгрупа цільових методів терапії передбачає відключення здатності ракових клітин ухилятися від імунної відповіді організму. Імунотерапія, як називають методи лікування, давно розглядалася як невдалий підхід до останніх проривів молекули. Тепер обіцянка імунотерапії підсилює ціни акцій кількох компаній, які розробляють ліки за цими напрямками.

Одним із перших, хто вийшов на ринок наркотиків цього класу, був Bristol-Meyers Squibb, з Yervoy. Незважаючи на те, що препарат затверджений лише для запущеної меланоми, агресивного раку шкіри, минулого року він отримав $ 960 млн. Курс лікування становить близько $ 120,000. Брістоль-Мейерс також відмовилася від прохання прокоментувати питання фінансових сиріт.

Вважається, що деякі з сиріт, визначених Global Cures, підсилюють імунну відповідь на пухлини. Без більшого вивчення важко визначити, чому саме вони діють так, як вони роблять. Відула Сухатме каже, що це одна з головних скарг, яку вона та її чоловік отримують від вчених, які не згодні з їх підходом. "Вони називають їх" брудними ліками ", - каже вона. "Вони кажуть:" Весь світ йде до цілеспрямованої терапії, а ти йдеш назад ".

Сухатме вважає, що важливо більше, ніж розуміння точного механізму, чи діє наркотик. Можливо, ці альтернативи можуть мати синергетичні ефекти, які не можна звести до єдиної молекулярної мішені, говорить вона.

Мінімізація негативних наслідків хіміотерапії

Ще до того, як він поставив діагноз раку, Ретскі розкопав оригінальні папери Ларіда з медичної бібліотеки лікарні Пенроуз у штаті Колорадо-Спрингз, де він був професором університету Колорадо. Початкове дослідження базувалося на спостереженні за пухлинами лише у гризунів 18 та одного кролика. Попередні дослідження суперечили цим висновкам.

Після того, як Ретський зважив дані, він вирішив не ризикувати одужанням на стандартній хіміотерапії. У січні 1995, після операції з видалення пухлини, Ретскі був готовий до лікування. І все-таки він не був лікарем. Лікар-онколог потребує контролю.

Ретський знайшов Грушеський, онкологічний лікар, який розділив свою практику між Департаментом у справах ветеранів Медичним центром Олбані Страттона в Нью-Йорку та іншою місцевою лікарнею. Грушеський співпрацював з Національним інститутом раку, роблячи оцінку терапії, і привернув увагу до теорії, що погані наслідки хіміотерапії можна звести до мінімуму залежно від часу, коли вона проводилася. Для розміщення пацієнтів, які отримували хіміотерапію в непарні години, Грушеський використовував насос, який працював автоматично. Він також давав низькі дози хіміотерапії пацієнтам із раком пізньої стадії, органи яких не могли протистояти звичайній терапії високими дозами. Через шість років цей підхід охарактеризований іншим дослідником "метрономічною терапією".

Поки він сидів у залі очікування Грушеського, Рецький цікавився, як онколог вітатиме його нетрадиційну пропозицію. Грушеський вийшов у ковбойських чоботях і продовжував потискати руку кожного пацієнта в кімнаті. Рецький йому сподобався одразу.

Під час терапії Ретський отримував низькі дози стандартного хіміотерапевтичного засобу під назвою Флуороурацил (5-FU) через насос, поки він спав вночі. Отвір у грудях, через який протікав наркотик, вимагав певної метушні, але дискомфорту не було. Терапія тривала два з половиною роки, період, який Ретський обрав, виходячи зі своїх оцінок росту пухлини та кількості хіміохіміка. У сукупності Ретський отримав більшу дозу 5-FU, ніж стандартна концентрована терапія. За винятком кількох пухирів крові в роті та легкого розтріскування шкіри на руках, Ретскі не зазнав жодного з найгірших хімічних побічних ефектів, як нудота, втома та випадання волосся, кажуть він та Грушеський.

Під час терапії Ретскі влаштувався на роботу з дослідницькою командою доктора Джуди Фолкмана, відомого дослідника онкологічних захворювань, чия лабораторія в Бостоні підняла нові уявлення про те, як ростуть пухлини. Ретський каже, що він і Фолкман, які з тих пір померли, поїхали на зустріч із найкращим вченим у Центр раку Дана Фарбер у Бостоні, одному з головних центрів лікування раку в країні, щоб провести дослідження метрономічної терапії.

Нікого не цікавило. Ретський каже, що їм сказали, що швидше за все операція зупинила його рак, а не подальше лікування. Це не необґрунтована відповідь, каже він. Без додаткових досліджень не можна точно знати.

Метрономічна терапія: важлива фінансова сирота

Вікас Сухатме каже, що метрономічна терапія є важливою фінансовою сиріткою. За нею є кілька перспективних даних, але чому, схоже, він функціонує, недостатньо зрозуміло. Ретський використав відносно дешевий генерик. Незалежні дослідники Канади, Європи та Індії досліджують подібні недорогі засоби за допомогою метрономічної терапії. Низька вартість надає мало стимулів фармацевтичним компаніям проводити розслідування, але робить це джерелом великого інтересу для країн, що розвиваються.

У дослідженні 2000 дослідники Фолкмана опублікували дослідження на метрономічній терапії на тваринах і виявили, що це, здається, обмежує ріст пухлини. Приблизно в той же час дослідник раку на кафедрі медичної біофізики університету Торонто Роберт Кербель провів дослідження на тваринах, які дійшли аналогічних висновків. Рандомізовані дослідження на людях за участю сотень європейських та японських пацієнтів, які пройшли метрономічну терапію, показали поліпшення рівня виживання.

Підхід все ще стикається з перешкодами, які виходять за рамки просто невизначеності того, як він працює. Одна з теорій, зазначає Кербель, полягає в тому, що метрономічна терапія викликає імунну відповідь на додаток до традиційного токсичного впливу хіміотоніків на ракові клітини. Але визначити належну дозу складно, як і етика залучення пацієнтів до раку на ранній стадії, говорить він. Випробування могло б загрожувати пацієнтам або піддавати токсичний препарат, який їм не потрібен, або змусити їх відмовитись від налагодженого лікування.

Тим не менш, французький дитячий онколог Ніколас Андре намагається просувати метрономічну терапію в країнах, що розвиваються, і організував основи оплатити навчання. "Чи зможемо ми колись лікувати рак за $ 1 в день?" - запитує він у недавній газеті. "Відповідь може бути абсолютним" за ", якщо ми заохочуємо наукові дослідження та клінічні дослідження метрономічних методів лікування".

Ретскі менш впевнений, що метрономічна терапія із застосуванням 5-FU при раку товстої кишки на ранній стадії коли-небудь отримає випробування у Сполучених Штатах. "Препарат виявився менш дорогим, ніж стерильна вода, - каже він, - тому жодна фармацевтична компанія не витратила б тестування мільйонів доларів, якби не було фінансової винагороди".

Парадокс мамографії: суперечливий феномен

Дані, які змусили Ретського та його колег розпізнати дві хвилі рецидивів та нерівномірне зростання пухлин, також перенесли їх у найжорстокішу суперечку з приводу раку молочної залози за останні 20 роки: Коли жінки повинні мати мамограми?

Один із його співробітників, Баум, допоміг розробити програму мамографії для Національної служби охорони здоров’я Англії в 1980. Мислення за ним було само собою зрозумілим. Зловити пухлину рано. Врятуйте життя. Але міркування мали сенс лише в тому випадку, якщо пухлина росла лінійним, передбачуваним способом.

Баум також теоретизував, що пухлини ніколи не можуть прогресувати; вони можуть залишатися в стані спокою протягом тривалого періоду часу або, що менш ймовірно, можуть навіть зменшитися. До 1990, почалися дослідження, що дозволяють припустити, що мамограми для молодих жінок не корисні і, можливо, шкідливі. Жінки в своїх 40, які отримували мамограми, мали дещо вищий рівень смертності, ніж жінки, які цього не робили. Називається "парадокс мамографії", явище залишається суперечливим. Баум зробив висновок, що гроші краще витратити на лікування, а не на мамографію.

Інструментарій для лікування агресивного раку молочної залози, коли він переходить на іншу частину тіла, залишається обмеженим. Більшість приблизно жінок 40,000, які помирають від раку молочної залози щорічно, роблять це, коли рак знову з’являється в іншій частині тіла після операції. Як повідомляється в повідомленні Міністерства оборонних досліджень з питань раку молочної залози, лікування не вилікується, як тільки метастазує захворювання. Середній термін виживання метастатичного раку молочної залози становить близько трьох років, кількість яких статистично не змінилася протягом двох десятиліть.

Чи може хірургія раку молочної залози викликати рецидив?

У 1997 Ретскі та Демічелі опублікували документ, який припускає, що саме операція на раку молочної залози була причиною першої виявленої ними хвилі рецидивів. Комп'ютерне моделювання на основі даних італійських жінок Демічелі вивчало припущення, що видалення первинної пухлини молочної залози у жінок в передменопаузі з раком у лімфатичному вузлі викликало зростання раку в інших місцях приблизно в 20 відсотках випадків. Через кілька років Баум висловив думку про те, що математика росту пухлини більше нагадувала теорію хаосу, ніж все інше. Він також припустив, що операція може зіграти роль у рецидивах раку молочної залози. Тріо, а також Фолкман та інші дослідники в їхній групі опублікували ще кілька робіт у тій самій лінії, але лише до 2005 їх теорії увійшли в мейнстрім.

"Ми не бігали до газет і не видавали прес-релізи", - каже Ретський. "Ми просто переглядали дані та представляли їх колегам з наукової спільноти".

У 2005 Ретський, Демічелі та Грушеський опублікували а доповідь в Міжнародному журналі хірургії, який запропонував хірургію як теорію для пояснення як парадоксу мамографії, так і першої хвилі рецидиву. У документі не пропонувалося, щоб жінки відмовилися від операції - лише те, що дані свідчать про необхідність проведення додаткових досліджень. Але цього разу стаття про їхній звіт у The Wall Street Journal донесла ідею до широкої громадськості, де вона була стовпчатою як небезпечна, оскільки вона може налякати жінок від життєво важливого варіанту лікування.

Співвідношення між запаленням та ростом раку

Що саме пов’язано з хірургічним втручанням та рецидивом раку, залишалося загадкою для Ретського та його співробітників, які пропонували та відкидали різні гіпотези. До цього часу Ретскі був викладачем у Бостонській дитячій лікарні та Гарвардській медичній школі та автором численних наукових праць. Його попросили переглянути а тематичне дослідження з Лівану, що цитував його роботу. У ній описано пацієнта з перенесеним раком, який увірвався головою. На місці синяка виросли пухлини. Ретський не міг пояснити, чому, але колега з лабораторії Фолкмана запропонував подивитися на запалення. Дослідження на тваринах показали кореляцію між запаленням і роком раку. І хірургія також спричинила запалення.

Звідси виросла думка, що саме запалення може бути збудником метастатичного росту. Ретський та його колеги висловлювали теорію, що акт створення ран під час хірургічного втручання спонукав організм до зростання у рамках процесу загоєння. Це в свою чергу може поширити ракові клітини. Якщо це було правдою, втручання для порятунку хворих на рак молочної залози довелося розпочати до операції, підсумовують дослідники.

У 2010 Ретський та його співробітники натрапили на а папір опублікований у журналі Міжнародного товариства з дослідження анестезії бельгійським анестезіологом на ім’я Патріс Забудь. Він переглянув ретроспективні дані бельгійського хірурга, хворі на рак молочної залози перед операцією отримували нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП) з надією, що вони зменшать післяопераційний біль. Серед застосованих НПЗЗ був кеторолак.

Після операції всі пацієнти отримували стандартну терапію хіміо-, променевою та ендокринною терапією. Розмір дослідження був невеликим - пацієнти 327, які перенесли мастектомію між лютим 2003 та вереснем 2008. З них 175 отримав кеторолак.

Забули, що рак повторився у відсотків 17 пацієнтів, які не отримували кеторолак і лише у 6 відсотків тих, хто це зробив. Асоціація була статистично значущою і підтримувалась навіть у відповідності до віку та інших особливостей. Не було ефектів для інших НПЗЗ, хоча це, можливо, було функцією недостатньої кількості пацієнтів, які їх намагаються, говорить Забудь.

Клінічні докази досліджень на тваринах та ретроспективно на людях вже існували, що свідчить про те, що НПЗП можуть допомогти обмежити ріст пухлини. Принаймні ще одна велика ретроспектива вчитися опублікований в рецензованому журналі "Cancer Causes & Control", повідомляє, що НПЗЗ можуть обмежувати рецидиви раку молочної залози. Забути не знав, чому кеторолак може працювати краще, ніж інші НПЗЗ, хоча він постулював різні теорії.

Кеторолак, генеричний, вважається відносно нетоксичним препаратом. Жодна компанія не володіє ним. Препарат може коштувати лише $ 5 дози і може знадобитися лише один раз перед операцією на грудях. Ретскі каже, що масштабне клінічне випробування в Індії могло б забезпечити більшу кількість пацієнтів для дослідження і зробити це всього за кілька мільйонів доларів. Але оскільки це так дешево, кеторолак пропонує мало способів стимулювання прибутку.

Ретський зустрівся з Бренді Гекманом-Стоддардом, програмним директором групи досліджень молочних та гінекологічних раків Національного інституту раку. Вона бачила одну з його презентацій на науковій конференції і була заінтригована. "Робота Ретського є дуже провокаційною, але важко повірити, що такий короткий курс НПЗП під час операції може мати такий драматичний вплив на рецидиви", - каже вона.

Нортон Слоана-Кеттерінга також обізнаний з документом Forget про кеторолак, але він застерігає, що існує занадто багато потенційних змінних, щоб зробити остаточні висновки з одного ретроспективного дослідження. Хоча це було б не його першим вибором для дослідження, Нортон вважає, що вплив кеторолаку та інших НПЗЗ на рак молочної залози варто вивчити і є типом досліджень, для яких немає ділової моделі. "Це гідна гіпотеза для перевірки?" він каже. "Так, я думаю, що так є".

Давати пацієнтам кеторолак перед операцією не без ризику. У деяких випадках це може призвести до кровотечі. Це законне питання, каже Вікас Сухатме, і те, що хірургам доведеться зрозуміти. Забудьте зауважимо, що звіт Американського товариства анестезіологів схвалює використання кеторолаку для болю перед операцією.

Національний інститут раку оцінює поточну річну вартість лікування раку молочної залози в США приблизно в $ 19 млрд. Якщо одна ін'єкція недорогого препарату може врятувати життя та поставити зуб в ці витрати, Вікас Сухатме стверджує, що варто інвестувати у остаточні дослідження щодо його ефективності та безпеки.

"Особисто я повинен вибрати обезболювальний препарат [приймати раніше] операцію на раку молочної залози, я вибрав би кеторолак", - каже Демічелі. "Але це все-таки розумний вибір, а не науково обґрунтований вибір. Для вирішення питання потрібен хоча б одне якісне рандомізоване клінічне дослідження".

Широке прийняття не пройде без випробувань, які надають лікарям впевненість. Гаурі Бхіде, онколог в Бостоні, який консультувався з Global Cures і вірить у його місію, каже, що не призначатиме кеторолак. "Хірурги вбили б мене", - каже вона. "Поки хтось не скаже їм, що безпечно приймати прямо до операції, вони цього не збираються робити".

Забути намагається. Після декількох відхилень він зібрав разом достатньо грошей обмежене подвійне сліпе випробування що розпочалося минулого року. Одним із донорів є невеликий бельгійський фонд, який називається Антираковий фонд. Як і Global Cures, група має подвійну місію - надавати інформацію про альтернативні ліки та заохочувати їх вивчення. Його розпочав багатий європейський магнат, Люк Верелст, який народився з досвіду, намагаючись допомогти сестрі, яка страждала на рак матки.

Проте дослідження «Забудьте» недостатньо велике, щоб бути диспозитивним. "Це пілотне дослідження", - каже Ретський. "Це не призначено для підтвердження чи спростування [якщо препарат працює]."

Гроші на випробування не прийшли легко

Гроші на випробування не прийдуть легко. Ретський та його співробітники отримали багаторічну наукову допомогу в 600,000 $ 2009 від фонду молочної залози Сьюзен Г. Комен. Через кілька років група відмовилася від них за гроші на клінічне випробування кеторолаку. За словами прес-секретаря фонду, приблизно близько 3 відсотків інвестицій у клінічні випробування Комена переходять до великих, заключних фаз. Група Ретського пройшла під час першого раунду на фінансування Міністерства оборони, яке з 3 витратило майже $ 1992 мільярдів на дослідження раку молочної залози. Тоді гроші на програму DOD були відкладені за рахунок скорочення бюджету по секвестрації, дорученого Конгресом, сказав Ретський.

Один із препаратів Global Cures, що підкреслює, знайшов підтримку для масштабного випробування - хоча Памелі Гудвін, канадському онкологу, були потрібні більше десятка років надання грантів, зустрічей та клінічних проривів інших дослідників, щоб спільно спіритись, що в кінцевому підсумку буде близько $ 30 млн вчитися.

Широко застосовується препарат метформін від діабету типу 2 - генеричний пов'язаний зі зниженим ризиком раку молочної залози, зараз є предметом випробування на пацієнтах 3,500 за участю медичних центрів 300, які Гудвін характеризує як голі кістки. NCI забезпечує близько половини фінансування, в першу чергу для центрів, що базуються в США, при цьому внески також надходять від канадських некомерційних організацій та урядів Великобританії та Швейцарії.

Враховуючи нещодавні скорочення фінансування урядом США, і Гудвін, і доктор Лоїс Шеперд, старший слідчий з Національної групи онкологічних досліджень Канади, вважають, що те, що вони зробили, ймовірно, не може бути повторене.

"Якби це випробування сьогодні було висунуте на затвердження, я не впевнений, що його затвердять - і це не має нічого спільного з наукою", - говорить Шеферд.

Сухатмес сподівається, що Global Cures може послужити сватом між дослідниками, які хочуть провести випробування над перспективними альтернативами та сімейними фондами чи іншими донорами, які можуть їх фінансувати. Група також планує використовувати краудсорсинг для збору грошей від пацієнтів та інших людей, які, можливо, захочуть пожертвувати на випробування.

Групи пацієнтів стали набагато активнішими у тому, як вони підходять до фінансування випробувань, - каже Кеннет Каїтін, директор Центру дослідження хвороб наркотиків Туфта, який вважає, що розрив у дослідженні, визначений Global Cures, існує за допомогою багатьох захворювань.

"[Пацієнти] зацікавлені бачити продукт розробленим", - говорить він. "Їх мета - не заробити багато грошей, а вивезти [наркотики]".

Сухатмес сподівається створити спосіб для пацієнтів документувати в режимі он-лайн лікування. Використання досвіду онкологічних хворих також є метою Американського товариства клінічної онкології, говорить Ліхтер, генеральний директор групи. Суспільство хоче зібрати та проаналізувати досвід пацієнтів по всій країні, щоб дати кращі вказівки пацієнтам та лікарям. "Знання там багато, але воно зафіксоване в окремих файлах і записах", - говорить Ліхтер.

Вікас Сухатме каже, що досвід Ретського з його власним раком ілюструє те, на що сподівається Global Cures. Ретський був пацієнтом, який після ретельних досліджень прийняв фінансове лікування сироти та задокументував результат. Токсичність лікування не була поганою. Ретський зайшов у це з розплющеними очима і зрозумів компроміси. Хоча його справа далеко не остаточна, якби були люди 50 на зразок Ретського, чиї колективні дані показали сильні результати, це створило б фундамент для подальшого вивчення, вважає Сухатме.

Незважаючи на те, що Ретський та його співробітники розчаровані у зв'язку з відсутністю прогресу в галузі кеторолаку, вони впевнені, що науковий прогрес, що ведеться, включаючи нові цільові терапії, з часом матиме реальний вплив. І все ж вони переживають, що ці нові методи терапії будуть доступні лише для заможних.

"Це так дорого, що змушує мене плакати", - каже Баум, британський онколог. "Я плачу за всіма бідними людьми у світі, які ніколи не матимуть доступу до такого лікування".

Оригінальна стаття (з додатковими посиланнями на ресурси) на ProPublica.org

* Субтитри від InnerSelf

про автора

Бернштейн Джейк Джейк Бернштейн - бізнес-репортер ProPublica. Він був відзначений в «Кращому бізнес-написанні» на 2012 та 2013. У квітні 2011 Бернштейн та його колега Джессі Ейзінгер отримали премію Пулітцера за національну звітність за серію історій про сумнівні практики на Уолл-стріт, які допомогли зробити фінансову кризу найгіршою з часів Великої депресії.