Опишіть цей сценарій: Сім днів тому у вас був дійсно поганий напад болю в спині. Ви навряд чи зможете встати з ліжка, а одягатися і в машину, і виходити з неї повільно і болісно. Це робить життя здаватися жалюгідним. Ви середнього віку, але, крім цього болю, добре.

Коли ви відвідуєте лікаря, після огляду вас, вона каже, що, здається, це "неспецифічний м’язово-скелетний біль", він повинен з часом вгамуватися, і ви повинні залишатися активними.

"Чи не слід ви замовляти мені рентген, щоб дізнатися, що це таке?", Запитаєте ви. "Це дійсно погано!"

Не так давно отримати рентген на гострий біль у спині було нормою. Хоча зараз відомо, що вони не допомагають у більшості випадків, вони все ще використовуються набагато частіше, ніж потрібно.

Гострі неспецифічні болі в попереку - дуже поширена проблема, яка, як правило, покращується без будь-якого лікування. Ми не впевнені, що нічого, крім того, що залишатися активними, допомагає вирішити її швидше.

Рентгенівські промені корисні лише для діагностики рідкісних причин гострого болю в спині, таких як рак (поширився з якогось іншого походження), інфекція (дуже рідкісна в наші дні), остеопоротичні переломи у людей похилого віку або виняткове звуження спинномозкового каналу. Більшість із них мають деякі клінічні показання, на які звертають увагу лікарі.

Рентгенівські промені не тільки мало сприяють, у них є і мінуси.

По-перше, вони виявляють проблеми, які можуть не бути актуальними (наприклад, звуження дискового простору) і можуть призвести до проведення додаткових досліджень, наприклад сканування комп'ютерної томографії (КТ). Рідко що-небудь виявлене за допомогою рентгенівських променів або подальших досліджень сприяє кращому керуванню станом і швидше усуває біль у спині людини.

По-друге, самі рентгенівські промені безпосередньо шкідливі: накопичені дози радіації збільшують ризик раку. Хоча дози для звичайних рентгенівських променів дуже малі, вони значно вищі для КТ.

Нарешті, виникає питання витрат на охорону здоров'я. Проведення рентгенографії для болю в спині коштує величезної кількості, як безпосередньо, так і за рахунок зайвих зайвих витрат (більше розслідувань для вирішення сумнівних висновків - багато з яких називаються "інциденталами"), більше лікарських консультацій, направлень тощо.

Тож не дивно, що є спроби виправити використання таких непотрібних тестів, як і безліч інших тестів та методів лікування.

Один крок походить від уряду. Минулого тижня федеральний міністр охорони здоров'я Суссан Лей наказав: огляд номерів предметів Medicare, щоб відрізати діяльність, що фінансується з державних гаманців, які є марними.

Інша ініціатива, що розпочалася в Австралії цього тижня, виходить із самих клінічних професій: кампанія «Вибір мудрого». Він спрямований на заохочення розмови між клініцистами та пацієнтами щодо тестів, методів лікування та процедур, які можуть мати незначну цінність і які не можуть заподіяти шкоду.

Вибір мудрої кампанії вперше запущений в Америці в 2012 як співпраця між Американським фондом внутрішньої медицини, Споживчими звітами та дев'ятьма медичними спеціальностями. Кожне суспільство розробило перелік із п’яти процедур, тестів чи послуг, які зазвичай надавались, але необхідність яких слід поставити під сумнів та обговорити.

Кампанія розширилася, зараз беруть участь товариства 70. Тринадцять країн мають пристосований та впроваджено Вибір мудрого.

В Австралії п’ять коледжів спочатку брали участь у виборі Мудрого за підтримки NPSMedicineWise:

• Королівський австралійський коледж лікарів загальної практики (RACGP)
• Королівський коледж патологоанатомів Австралії
• Австралійське товариство клінічної імунології та алергії (ASCIA)
• австралійський коледж екстреної медицини (ACEM)
• Королівський радіологічний коледж Австралії та Нової Зеландії.

Кожен визначив a список з п'яти “Речі, які повинні викликати сумніви у клініцистів та споживачів” та коротке обґрунтування. Зазвичай процес включав консультації з огляду доказів та пошуку відгуків членів коледжу під наглядом невеликої робочої групи, яку збирав кожен коледж.

Наприклад, одна з п’яти речей у списках Королівського радіологічного Коледжу Австралії та Нової Зеландії:

Не виконуйте візуалізацію пацієнтам з неспецифічними гострими болями в попереку та відсутністю показників серйозної причини болю в попереку.

У списках містяться тести та методи лікування, а також деякі речі, які слід робити, а інші - не слід.

Прикладами тестів є:

• не автоматично робити КТ для кожної травми голови, якщо немає вагомих клінічних показників для цього (від ACEM)
• не роблю альтернативних тестів на алергію (від ASCIA)
• не регулярно контролювати рівень глюкози в крові хворих на діабет, яким не потрібен інсулін (від RACGP).

Прикладами способів лікування "не робити" є:

• не лікувати ізольований високий кров'яний тиск або рівень холестерину в крові без попереднього встановлення абсолютного ризику пацієнта серцево-судинної події (від RACGP)
• не застосовувати антигістамінні препарати для анафілаксії, оскільки для цього потрібно негайно інше лікування (адреналін) (від ASCIA).

Приклад лікування «повинен робити»:

• введення твердих продуктів харчування, включаючи алергенні продукти, такі як арахіс, немовлятам віком від чотирьох до шести місяців (від АСЦІА).

Ці списки не лише для клініцистів. Як ми нещодавно написав на The Conversation, наше дослідження показало, що більшість людей завищують переваги та недооцінюють шкоду тестів, екранів та методів лікування.

Ці нереалістичні та надто оптимістичні очікування часто призводять до того, що пацієнти просять клініцистів на тести та лікування. Деякі з них є непотрібними і принесуть невелику, якщо така є, користь і можуть завдати шкоди.

Позначення конкретних тестів та методів лікування для клініцистів та пацієнтів, що їх слід ретельно обговорити перед використанням, надає можливість точної та збалансованої інформації, що надається, та прийнятого обґрунтованого рішення.

Це також може протидіяти надто оптимістичним очікуванням щодо медичних втручань, які мають пацієнти, які є одним із факторів, які постійно збільшують використання та витрати на охорону здоров'я.

Списки вибору Мудрого стосуються не визначення виключень та служб, які ніколи не повинні надаватися, а скоріше, а саме про заохочення до розмов. У кожного пацієнта різні. Рішення про те, що найкраще для кожної людини, в ідеалі мають прийматися спільно між лікарями та пацієнтами.

Такий підхід - розмова з пацієнтами про проблему, щоб вони могли оцінити марність втручання - є особливо привабливим. Порівняно з процесом зверху вниз, який може сприйматися як нормування та скорочення витрат, цей підхід може досягти кращого прийняття громадою.

Але для цього потрібно, щоб клініцисти були готові брати участь у спільному прийнятті рішень - консультаційному процесі, де лікар і пацієнт спільно брати участь приймаючи рішення, обговоривши варіанти та їх користь та шкоду, а також врахувавши цінності, вподобання та обставини пацієнта.

Звичайно, існує багато інших тестів та методів лікування, які не ввійшли до цих перших «перших п’яти» списків, але однаково заслуговують на якісну розмову між лікарями та пацієнтами. Сподіваємось, початок вибору розумного в Австралії стимулюватиме лікарів та пацієнтів до дискусій про всі тести здоров'я, лікування та екрани до прийняття обґрунтованого рішення.

Так, для покращення розмов пацієнта та лікаря та спільного прийняття рішень знадобиться зусилля, час, певна підготовка та зміна давно сформованих способів здійснення справ. Однак продовжувати надавати пацієнтам непотрібні методи лікування та тести без відповідного обговорення не є прийнятною альтернативою.

Ця стаття була спочатку опублікована на Бесіда
Читати оригінал статті.

про автора

Доцент Таммі Гофманн - клінічний епідеміолог Центру досліджень практики доказової практики, факультету наук про здоров'я та медицини університету Бонд та науковий співробітник NHMRC в Університеті Квінсленда. Її дослідження охоплюють багато аспектів доказової практики, спільного прийняття рішень, навчання пацієнтів, впровадження доказів та реабілітації інсульту.

Професор Кріс Дель Мар - професор охорони здоров'я в університеті Бонда. Був про-віце-канцлером (дослідником) від 2005 - 2010 та деканом наук про медицину та медицину в університеті Бонда 2004 - 2009. До цього він був професором та завідуючим дисципліною загальної практики в університеті Квінсленду 1994 - 2004.